Prevención para Trastornos de Ansiedad

Programa De Prevención Para Trastornos De Ansiedad En Niños De Edad Escolar

Carlos Eduardo González Cifuentes, Ps, Mg

La prevención temprana de los trastornos emocionales y de ansiedad tiene numerosas justificaciones, desde el punto de vista de salud mental constituye la problemática más prevalerte en Colombia según el Estudio Nacional de Salud Mental (Posada, 2003). Si, Adicionalmente tenemos en cuenta la relación funcional de la ansiedad con otros trastornos emocionales como la impulsividad, la irritabilidad, la agresividad y la depresión su abordaje en programas de prevención está mas que justificada.

Es claro que según varias teorías como el modelo de triple vulnerabilidad de Barlow (2000, 2004) y la Teoría de de indefensión-desesperanza de Alloy (citado por Mineka, 1998) sustentan está relación en la cual la ansiedad constituye un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos, así, la co-ocurrencia de la ansiedad con otras dificultades emocionales y afectivas no es solo una cuestión de coincidencia si no que los trastornos de ansiedad son un factor de predisposición para el desarrollo de otro tipo de trastornos como la depresión, el uso de sustancias en general y del alcohol en particular (Hudson, 2004). En este orden de ideas los programas de prevención dirigidos a los problemas de ansiedad reducirían el riesgo de desarrollar trastornos emocionales y afectivos relacionados que son de gran impacto en ámbito de la salud pública (Hudson, 2004). Es más, según el estudio de nacional de salud mental son precisamente esos tres trastornos: ansiedad, depresión y abuso de sustancias los más prevalentes en nuestro medio.

En cuestión de prevención en salud el modelo de competencias es un paso obligado en cualquier revisión teórica por lo que será documentado de manera sintética. La competencia es la habilidad para responder a las exigencias de adaptación y a la resolución de problemas vitales (Winett et al, 1993), los modelos de competencia se orientan en líneas generales a la promoción de la competencia individual y al desarrollo de comunidades y organizaciones competentes, es decir, dotar a tanto a los individuos y a las comunidades de los recursos necesarios para el mantenimiento de la salud. Las estrategias de intervención de este tipo de modelos se orientan a modificar o mejorar los contextos situacionales (Ambientes psicosociales como comunidad, familia); Los repertorios conductuales y los estilos de vida que pueden constituirse en factores de riesgo o vulnerabilidad que faciliten o induzcan estados de enfermedad. Como un ejemplo de estilos de vida que constituyen riesgo esta el consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas que es nuestro tema de interés. En este modelo de competencias se amplia el concepto de etiología abandonando su linealidad intrínseca (A entonces B) y se adopta un modelo de multicausalidad donde el comportamiento se constituye en un nivel de suma importancia que interacciona de forma compleja con otros factores. Básicamente es necesaria una Vulnerabilidad (factor predisponente como carencia de habilidades sociales, mayor vulnerabilidad al estresor) más un agente, que puede ser de tipo biológico (microorganismo), tóxico (consumo de sustancias psicoactivas) o psicológico-ambiental (estresor vital).
La prestación del servicio demanda una estructura asistencial, donde la acción fundamental es la prevención y el modo es la búsqueda activa de los destinatarios. Se persigue aumentar en el usuario la percepción de control y responsabilidad en el proceso de salud enfermedad, del medio y de la autogestión de la salud, en pocas palabras, fomentar una actitud proactiva. (Winett et al, 1993).
El modelo de prevención en salud mental utilizado en esta propuesta es el modelo Proactivo Evolutivo Ecológico propuesto por Winett, Riley, King y Altman (1993). La capacidad de adaptación del individuo es un concepto central en todos los modelos de psicología de la salud, de aquí se desprende el concepto de competencia. Si el individuo es competente para la adaptación se mantiene la salud, pero si el individuo fracasa en la adaptación se produce la disfunción psicológica o la enfermedad física o psicosomática (Winett et al, 1993). Dentro de este modelo lo proactivo se refiere a la actitud activa del individuo ante el cuidado de la salud y autogestión de la salud; lo evolutivo se refiere a los eventos vitales, cambios vitales propios del proceso de desarrollo humano, como la adolescencia, las relaciones íntimas, muerte de ser querido, divorcio, trabajo, paternidad, jubilación, etc. son los estresores vitales; lo ecológico se refiere a los condicionantes ambientales contextuales, el medio físico, social, psicológico. Todos estos factores constituyen las condiciones facilitadoras o protectoras de las diferentes patologías.

Objetivo General del Programa
Reducción de los factores de riesgo y promoción de los factores de protección identificados para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes en edad escolar.

Objetivos Específicos:

Fomentar las condiciones para una adecuada percepción de control de los niños mediante el abordaje de variables tanto ambientales como de repertorios del sujeto.
Enseñar repertorios básicos en los niños que permitan mayor control tanto de su ambiente como de sus propias reacciones emocionales. Fomentar la autoeficacia tanto de expectativa como de resultado.
Identificar y reestructurar los sesgos cognitivos relativos a sobreestimación de la probabilidades de amenaza y daño.
Identificar a los niños con factores de riesgo temperamental y ambiental.
Preparar para el afrontamiento de estresores de aparición predecible debido al desarrollo evolutivo, cambios vitales y del desarrollo.
Fomentar la construcción de redes de apoyo social y fomentar estilos de afrontamiento centrados en el problema más que en la emoción.
Fomentar ambiente de pares saludables mediante intervenciones ecológicas en el ambiente escolar, fomentar valores de respeto y empatía por el otro.
Componentes del Programa según el modelo de competencias
PROACTIVO
EVOLUTIVO
ECOLÓGICO
Individuo
Cambios Vitales
Condiciones Ambientales Contextuales e Institucionales
Objetivo Básico:
Autogestión de la salud
Objetivo Básico:
Preparar para estresores de aparición predecible
Objetivo Básico:
Promover ambientes competentes (protectores) que ofrezcan recursos para que la persona funcione adecuadamente.
Fomentar en el estudiante el cuidado de la propia salud mental y dotarlo de habilidades para el manejo de sus emociones por vías que le permitan la percepción de control.

Entrenamiento en solución de problemas interpersonales.
El ingreso a la escuela y el cambio de primaria a bachillerato pueden generar demandas ambientales frente a las cuales los niños pueden prepararse.
Contexto Familiar:
Actuar sobre las condiciones que constituyen factores de riesgo para la ansiedad como por ejemplo estilos de crianza inconsistentes, coercitivos, sobreprotectores, autoritarios o negligentes que impiden una adecuada percepción de control y sentido de predicción.
Dotar de habilidades cognitivas para la reevaluación de la amenaza y la sobrestimación de la probabilidad de daño
Los niños que han sufrido cambios drásticos en su ambiente como divorcio de los padres, cambios de ciudad o de colegio, cambio de vecindario podrían verse beneficiados por resignificaciones del problema y búsqueda de alternativas de afrontamiento
Trabajar sobre las conductas parentales relacionadas con expresión de afecto y procesos de vinculación seguros.
Entrenar en habilidades de control emocional que son útiles en múltiples situaciones vitales tanto en el presente como en el futuro. Enseñar a serenarse y a relajarse
La vida escolar constituye un periodo “crítico” para el aprendizaje de habilidades que influyen la capacidad de adaptación de la persona en el ámbito social y personal.
Enseñar a los padres conductas parentales efectivas para la expresión de afecto, control parental, monitoreo y consistencia en las reglas del hogar.

Construcción activa de redes de apoyo social, como hacer y conservar amigos.

Habilidades básicas para petición de ayuda.

Trabajar con los padres ansiosos en el propio dominio de sus reacciones emocionales y estilo de afrontamiento con el fin de fomentar el modelado de conductas competentes en el manejo de la ansiedad.

Detección temprana de estudiantes con dificultades para su adecuado manejo.

Instituciones Educativas:
Entrenar a profesores y miembros de instituciones que manejen niños en técnicas básicas de control comportamental y manejo de contingencias especialmente de niños difíciles.



Prevenir la victimización entre pares y fomentar comunidades de refuerzo a comportamientos adaptativos.


Identificar precozmente a los niños que muestren dificultades emocionales o de comportamiento para su oportuno manejo.

Etapas del programa y viabilidad
El programa puede ejecutarse en cualquier institución educativa con un costo mínimo. Ofrecidas las condiciones y espacios de trabajo el principal recurso son los profesionales bien entrenados. El programa completo puede implementarse a lo largo de un año lectivo mediante encuentros semanales con el profesional en salud mental. La primera etapa consistiria en abordar los elementos ecológicos del modelo, el trabajo con la institución y los padres para posteriormente sobre esas bases pasar al entrenamiento con los niños en el componente proactivo y evolutivo.

Formas de Evaluación de Impacto:
Se tomarían medidas observacionales del comportamiento tales como el achenbach y de autoreporte como el C-MAS para los indicadores de ansiedad manifiesta en un modelo pretest y postest. De igual manera es de interés tomar medidas de funcionamiento familiar como el fases III.

Referencias


Barlow, D.H. (2002). Anxiety and its disorders. 2a. Edición. Nueva York: Guilford
Barlow, D.H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its disorders from the perspective of emotion theory. American Psychologist, 1247-1259
Hudson, J.L., Fannery-Schroeder, E. y Kendall, P.C. (2004). Primary prevention of anxiety disorders. En D.A. Dozois y K.S. Dobson (Eds.). The prevention of anxiety and depression: Theory, Research and Practice, pp. 101-121.
Mineka, S. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annu. Rev. Psychol, vol, p 377-412.
Winett, R; Riley, A; King,A & Altman, D (1993). Prevención en Salud Mental: Un enfoque proactivo-evolutivo-ecológico. En: Ollendick, T; & Hersen, M. Psicopatología Infantil. Ed Martinez Roca, Barcelona (España).

Terapia de Pareja

Promoción de la Intimidad Emocional Mediante la implementación Técnicas Cognoscitivas y Conductuales en Terapia de Pareja

Carlos Eduardo González Cifuentes, Ps, Mg.
Especialista y Magíster en Psicología Clínica

En sus orígenes la terapia cognitivo conductual de pareja se centró en promover el cambio de comportamientos problemáticos para la relación en un nivel más bien específico y discreto. En cierta forma este enfoque tradicional llevó a que en los inicios se descuidara el papel que juegan la emociones como experiencia subjetiva asociada a la interacción de pareja, especialmente de las emociones positivas que están directamente relacionadas con la satisfacción marital. Posteriormente la importancia de las emociones en la relación de pareja creció tanto que se ha llegado a afirmar que las personas eligen sus parejas por razones emocionales y que la decisión de separarse o continuar en la relación está altamente influenciada por este factor emocional (Baucom y Epstein, 2002). En este escenario surgieron enfoques terapéuticos donde la intervención sobre el proceso emocional es prerrequisito para el cambio efectivo como en la terapia Integrativa de aceptación y cambio (Jacobson, 1996).
Realizando un paralelo de los supuestos de los dos abordajes puede decirse que el enfoque tradicional es de corte más skineriano donde se enfatiza sobre el comportamiento negativo concreto y se hace un análisis funcional en términos de excesos, deficits comportamentales, control de estímulo y de contingencias. Dentro de la terapia de pareja tradicional la visión skineriana sumada con la teoría del intercambio social da como resultado el desarrollo de una tecnología orientada a instigar el intercambio de comportamientos positivos en pareja mediante asignaciones semanales, aun que la razón de conductas positivas y negativas no se consideran como una variable causal del conflicto de pareja el objetivo si es aumentar la satisfacción en pareja para facilitar el trabajo posterior. En una segunda fase se entrena a la pareja en comunicación y técnicas de solución de problemas, éste si se considera el componente que aborda las variables causales, en este sentido la terapia cognitivo conductual tradicional supone que la razón por la cual las parejas tienen conflictos es por que no se comunican bien, carecen de un método sistemático para solucionar problemas o ambas cosas (Jacobson, 1996). El proceso básico causal predominante en esta visión es el aprendizaje en términos de deficits de repertorios.
Por otro lado la visión integrativa (Jacobson, 1996), al incorporar el concepto de tema supone que el conflicto esta determinado por una serie de necesidades insatisfechas y de restricciones que impone el comportamiento del uno sobre el otro. Ya que el conflicto genera reacciones emocionales, aquí la idea es hallar un punto intermedio de equilibrio que permita satisfacer las necesidades de ambos miembros de la pareja o de lograr la aceptación si el cambio no es posible. La aceptación como contexto emocional facilitador en el que ocurre el cambio es un aporte de este estilo de terapia y se dirige a cambiar la valencia emocional del conflicto y reducir la polarización comportamental producto del conflicto. Mientras la terapia tradicional se orienta hacia el cambio de comportamientos y pensamientos problemáticos, la terapia integrativa supone que sin realizar trabajo emocional de aceptación, el cambio puede no ser significativo o duradero. Dentro de este enfoque de terapia los procesos causales predominantes son de tipo motivacional y no de deficits de repertorios.
El manejo de las emociones en un enfoque tradicional se orienta hacia promover el acceso a la experiencia emocional, lograr que esas emociones sean comunicadas de manera efectiva y prevenir la focalización en las emociones negativas en un grado extremo (Baucom y Epstein, 2002). La principal estrategia para lograr este objetivo es el entrenamiento en técnicas de comunicación pero con un énfasis sobre el contenido emocional. Dentro de la terapia integrativa se incluyen las técnicas de comunicación para promover intimidad pero se reconoce que ésta puede no siempre cumplir el objetivo de lograr la intimidad emocional y la aceptación. Por tal razón desarrollaron otras estrategias como acercamiento empático que promueve la visión de equipo contra el problema y el desapego unificado que enfatiza un análisis intelectual del problema promoviendo la reducción de las reacciones emocionales al conflicto. (Jacobson, 1996).
Realizando un análisis sobre los aspectos de conceptualización de caso y formulación clínica entre los dos enfoques encontramos que el vacío en el abordaje terapéutico tradicional exigió que se desarrollaran niveles más molares de análisis donde la covariación de diferentes comportamientos permitía la identificación de clases funcionales, es decir que diversos comportamientos negativos conformaban categorías que compartían los mismos procesos causales, de mantenimiento y función. Tales clases funcionales de respuesta que conforman patrones comportamentales a largo plazo en un contexto de interacción de pareja y que además daban sentido a la experiencia emocional recibieron el nombre de temas (Jacobson, 1996; Baucom y Epstein, 2002).
La construcción del concepto de tema es de suma importancia por que en contraposición al enfoque tradicional de análisis exclusivo de los eventos o comportamientos discretos y específicos en la relación en términos de antecedentes, respuesta (incluyendo los tres canales: cognoscitivo, emocional y motor) y consecuentes, el análisis adicional de los temas, permite al clínico integrar en una formulación molar los procesos básicos motivacionales, cognoscitvos, emocionales, afectivos y de deficits de comportamentales. Tal avance facilita identificar las variables de mantenimiento del conflicto a menudo en términos motivacionales y de insatisfacción de necesidades, en interacción por supuesto, con los procesos de transformación de información y aprendizaje.
Sin entender como los comportamientos específicos conforman macropatrones de comportamiento no puede formularse ni intervenirse de manera eficaz el proceso emocional y afectivo de la pareja puesto que éstos son resultado de otros procesos más básicos. Ésta relación jerárquica de variables proceso nos ilustra cómo dentro de cualquier intervención que este orientada hacia la promoción de la intimidad emocional necesariamente debe considerarse el tema o temas de la pareja. Cabe agregar que cada miembro de la pareja experimenta las interacciones alrededor del tema de conflicto de una manera subjetiva particular que incluye las emociones y los pensamientos ideosincráticos sobre las situaciones en que las que se expresa el tema (Baucom y Epstein, 2002). En este orden de ideas, para intervenir sobre el proceso emocional o afectivo debe realizarse un análisis dual multinivel: Uno de los microcomportamientos y otro de los macropatrones comportamentales (Baucom y Epstein, 2002), abordar el comportamiento discreto y no el patrón comportamental (tema) seria equivalente a “tratar sólo el síntoma y no la enfermedad”.
En conclusión, la visión mas comprehensiva de la terapia integrativa (Jacobson, 1996) la hace la mejor opción disponible a la hora de intervenir en el proceso emocional de la pareja y promover la intimidad. Dado que ésta supone una formulación integrada de las reacciones emocionales y el conflicto de pareja mediante el tema, facilita el trabajo clínico sobre los procesos básicos mantenedores del conflicto y de las reacciones emocionales frente al mismo, además desde el inicio de la terapia se está interviniendo en el proceso emocional promoviendo la aceptación y la compasión, y finalmente, no se asume que la experiencia emocional mejorará con la implementación de otras técnicas como el intercambio conductual o el entrenamiento en habilidades y repertorios. De cierta forma la aceptación en pareja es una actitud que debe promoverse en primer lugar para construir luego sobre ella el compromiso.





Referencias

Epstein, N.M. y Baucom. D.H. (2002). Enhanced cognitive-behavioral therapy for couples. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Jacobson, N.S. y Christensen, A. (1996). Acceptance and change in couple therapy. Nueva York: Norton.